Inschrijven – Huisartsenpraktijk Bloemendal – Barneveld
Uw huisarts in Barneveld

Welkom bij Huisartsenpraktijk Bloemendal!

Huisartsenpraktijk Bloemendal Wethouder Rebellaan 128 3771 KA Barneveld

Inschrijven

Geachte heer/mevrouw,

Welkom bij Huisartsenpraktijk Bloemendal. U wilt zich aanmelden als nieuwe patiënt. Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, willen wij u vragen om uw medewerking te verlenen bij het verstrekken van uw (medische) gegevens.

Het inschrijfformulier betreft een vragenlijst. Deze vragenlijst is bedoeld om een inzicht te krijgen in uw (medische) gegevens. Wij vragen u om per persoon 1 vragenlijst in te vullen. Personen van 16 jaar of ouder dienen zelf een inschrijfformulier in te vullen (i.v.m. het geven van toestemming voor het delen van medische gegevens). Deze gegevens zullen met zorgvuldigheid en geheimhouding behandeld worden.

Wij vragen u om de tijd te nemen om deze vragenlijst zorgvuldig in te vullen. Wij verzoeken u om aan uw vorige huisarts te vragen uw medische gegevens naar ons op te sturen.

Wij danken u voor uw medewerking en zien uit naar een prettige samenwerking.

Let op:

  • Inschrijven kan alleen als u woonachtig bent in Barneveld.
  • Dit betreft geen inschrijving bij de apotheek.
  • U wordt ingeschreven in de praktijk van dokter Murphy.
  • Komt u bij iemand wonen die al bij ons ingeschreven is (gezinshereniging)? Dan krijgt u dezelfde huisarts als uw gezinslid/partner.
  • Wilt u liever een papieren versie invullen? Deze kunt u afhalen bij de balie op de praktijk

U kunt zich hier aanmelden voor het online patiënten portal (Uw zorg online)
Via ‘Uw zorg online’ kan u uw eigen medische gegevens inzien.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord