Postcode gebied Veelgestelde vragen
0342 411 440 [email protected]

Go to English form

Inschrijfformulier

Velden met een * zijn verplicht.

Geachte heer/mevrouw,

Welkom bij Huisartsenpraktijk Bloemendal. U wilt zich aanmelden als nieuwe patiënt. Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, willen wij u vragen om uw medewerking te verlenen bij het verstrekken van uw (medische) gegevens.

Het inschrijfformulier betreft een vragenlijst. Deze vragenlijst is bedoeld om een inzicht te krijgen in uw (medische) gegevens. Wij vragen u om per persoon 1 vragenlijst in te vullen. Personen van 16 jaar of ouder dienen zelf een inschrijfformulier in te vullen (i.v.m. het geven van toestemming voor het delen van medische gegevens). Deze gegevens zullen met zorgvuldigheid en geheimhouding behandeld worden.

Wij vragen u om de tijd te nemen om deze vragenlijst zorgvuldig in te vullen. Wij verzoeken u om aan uw vorige huisarts te vragen uw medische gegevens naar ons op te sturen.

Wij danken u voor uw medewerking en zien uit naar een prettige samenwerking.

Let op:

  • Inschrijven kan alleen als u woonachtig bent in Barneveld.
  • Dit betreft geen inschrijving bij de apotheek.
  • U wordt ingeschreven in de praktijk van dokter Murphy.
  • Komt u bij iemand wonen die al bij ons ingeschreven is (gezinshereniging)? Dan krijgt u dezelfde huisarts als uw gezinslid/partner.
  • Wilt u liever een papieren versie invullen? Deze kunt u afhalen bij de balie op de praktijk.