Uitschrijf formulier

Voor het versturen van uw medisch dossier hebben wij uw toestemming nodig.

Klik op onderstaande link om het formulier te openen. Na het invullen van het formulier kan het gemaild worden naar [email protected]. Als dit niet lukt kan opsturen of afgeven aan de balie ook.

Zonder dit formulier kan uw dossier niet overdragen worden aan de nieuwe huisarts.