U wilt zich aanmelden als nieuwe patiënt. Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, willen wij u vragen om uw medewerking te verlenen bij het verstrekken van uw (medische) gegevens.

Het inschrijfformulier betreft een vragenlijst. Deze vragenlijst is bedoeld om een inzicht te krijgen in uw (medische) gegevens. Wij vragen u om per persoon 1 vragenlijst in te vullen. Personen van 16 jaar of ouder dienen zelf een inschrijfformulier in te vullen (i.v.m. het geven van toestemming voor het delen van medische gegevens). Deze gegevens zullen met zorgvuldigheid en geheimhouding behandeld worden.

Wij vragen u om de tijd te nemen om deze vragenlijst zorgvuldig in te vullen. Wij verzoeken u om aan uw vorige huisarts te vragen uw medische gegevens naar ons op te sturen.

Wij danken u voor uw medewerking en zien uit naar een prettige samenwerking.